Лекция Михаила Фаворова: Вакцины, вакцинация и их роль в общественном здравоохранении
Лекция профессора, доктора медицинских наук, заместителя генерального директора по науке Международного института вакцин при ООН Михаила Фаворова, прочитанная 22 апреля 2010 года в Политехническом музее в рамках проекта «Публичные лекции Полит.ру».
Если мы с вами посмотрим на карту мира, но не в обычном смысле, а пересчитав число умерших детей от болезней, которые можно контролировать с помощью вакцин, то мы с вами увидим, что весь мир состоит из региона Индии, Пакистана, Афганистана, Индонезии, Африки. А вот такой материк, как Австралия, вообще больше не существует, посмотрите. То есть это о чём говорит – о том, что число умерших детей в Австралии от тех болезней, которые можно контролировать, я подчёркиваю, исключительно небольшое. Тем не менее, к сожалению, до сих пор порядка трёх миллионов детей в год умирают во всём мире от инфекций, которые можно контролировать.
Моя работа является частью большого подразделения медицины – общественного здравоохранения. Что такое общественное здравоохранение? Это наука и, очень важно, искусство. Потому что, если вы действуете строго по регламенту, общественное здравоохранение не работает таким образом, потому что страны, политическая обстановка, культура, религия… всё настолько разное, что вы должны быть ещё и творцом, уметь применить чёткие механизмы, существующие для всего мира, в данной конкретной обстановке. Поэтому это ещё и искусство. Искусство чего? Предотвращения болезней, увеличения продолжительности жизни, создания благоприятных условий для здоровья. Вы не можете создать здоровье, вы должны создать благоприятные условия для здоровья.
И теперь самое тяжёлое. Путём организованных действий – поднимите руку те, кто участвует в организованных действиях? – идет весьма немного людей. Если ваше общество выбирает какое-то направление, ничего с этим сделать нельзя, общество будет своё делать. То есть это два очень важных понятия: организованное действие и сознательный выбор. Мы с вами будем эти понятия рассматривать дальше, в частности, в одном из основных подразделений общественного здравоохранения, вакцинологии.
Сегодня день рождения Ленина, я, конечно, не мог никак пропустить этот момент: «Лица, уклоняющиеся от обязательного оспопрививания, а то и лица, не озаботившиеся своевременно производством оспопрививания своим несовершеннолетним детям, подлежат ответственности перед народным судом!» Естественно, вплоть до расстрела, это уж я от себя добавлю, потому что это 1919 год. В тот момент, когда за любое преступление расстрел был вполне вероятным исходом, это воздействие для того, чтобы привить оспу, было весьма и весьма эффективно. Поэтому я и говорю, что искусство общественного здравоохранения состоит в том, чтобы в разное время, в разных местах, принимать разные, но одинаково эффективные меры. В 1919 году, чтобы во время этого развала, во время экономического распада не случилось эпидемии оспы, это было своевременным мероприятием. Среди любых дисциплин медицины, в сравнении с практикой современного здравоохранения, вакцинация содействовала наибольшим образом избавлению человечества от страданий и смерти. Вакцинология значительно увеличила длительность и существенно улучшила качество жизни. Пожалуйста, когда мы с вами будем обсуждать, и вы мне будете задавать вопросы, помните, что существует понятие качества жизни. Если человек болеет, хронически болен или после полиомиелита хромой, качество жизни у него весьма пострадавшее. Хотя по показателям он по-прежнему живой. Это тоже относится к понятию общественного здравоохранения.
Немного об истории вакцинологии. Две тысячи лет назад китайцы, они у нас всё первые увидели, заметили, что многие болезни бывают только один раз. Это привело Сунь сы-Мяо к понятию, в шестом веке, о том, что можно взять с кожи больного чуть-чуть, на иголочку, материала, и поцарапать кожу здорового. Здоровый заболеет, но заболеет легко, а больше оспой болеть не будет. Называлось это вариоляцией. Это правда, за тем исключением, что многие-таки заболевали, а кое-кто и умирал. Потому что он не мог стандартизировать никаким образом, сколько там на эту иголочку к нему попало. Я читал его труды, правда, в переводе: он старался, он делал разной длины нитку, протягивая через пузырёк – если засыхающий пузырёк, он три сантиметра делал, он старался, он понимал, что надо как-то стандартизировать объём материала, который нужен.
В XVIII веке в Британию привезли из Китая вариоляцию, стали её делать. Довольно быстро Екатерина II стала делать это при русском дворе. Первой сделали ей, надо сказать, потом Орлову, и только потом Павлу, нелюбимому отпрыску. Он заболел, чудо, что не помер. Чувствительность разная у разных людей, поэтому воздействие такого метода вариоляции весьма различно.
Дальше всё пошло, как вы знаете, Дженлер, доктор был, в посёлке или в деревне заметил, что все болеют, кроме молочниц, которые доят коров. Ну что с ними, молочницами, такого? Потому он заметил, что у коровы на вымени примерно такой же пузырёк, как и у человека при оспе. Он этот пузырёк соскоблил, из любопытства, и втёр как вариоляцию в руку ребёночку. И ребёночек не заболел оспой во время следующей эпидемии. Он молодец был человек, ведь как самое главное в жизни, если вы что-то изобрели или придумали, обязательно опубликуйте. И он опубликовал в 1798 году и назвал это «вакцинация» от слова латинского «… оспа». Это была первая вакцина, изобретённая человечеством.
В целом вакцинологией исключительно сложно управлять. Огромная область и бесконечная по своим деталям, по глубине своих внедрений и приложений. Ну вот, посмотрите. Надо найти болезнь, надо изучить её эпидемиологию, как она передаётся – с поносом или с кашлем, надо изучить патогены, какие они могут быть, надо изучить иммунный ответ. И это всё базовые исследования, на которые требуется очень много денег, потому что вы не знаете, будет у вас положительный результат или нет. Как говорится, то, что вы не знаете заранее, наиболее дорогостоящее. Затем открытие антигенов: из этих патогенов надо выделить антигены. Способы представления, как их вводить – их надо пить с водой или молоком – или их надо колоть и так далее. Модуляция иммунного ответа, нужна модуляция для людей или не нужна. Приходится делать огромные исследования. В конце концов, вы приходите после базовых исследований к созданию вакцин. «Я думаю, что нужно так и так. Авось пойдёт». Ничего больше на этот момент вы сказать не можете, потому что у вас нет данных. Дальше вы проводите доклиническое испытание. Надо показать на животных, является ли это токсичным, не является ли это токсичным, кто заболеет из животных, сколько из них умрёт и так далее. Потом надо посмотреть технологию производства: сушить – не сушить, жидкую – не жидкую. У нас, например, есть одна вакцина, замечательная, она даёт возможность использовать живую холерную палочку для того, чтобы ребёнок выпил и был бы проиммунизирован. Всё хорошо с этой вакциной, но только её хранить надо при -70?. Ну да, вот я поеду в Индию, и там у меня будет +60?. То есть понимаете, насколько эти вещи сложные, чтобы их реально воплотить в жизнь.
Дальше начинается самое сложное. Первая фаза на людях: показать, что никто не болеет, никому от этого плохо не делается, никаких токсических последствий – ничего. Всё разработано, все документы написаны, и там шаг в сторону – это просто смертельное преступление. Вторая фаза, когда вы вводите уже не всем двадцати пяти, как в первой фазе, а половине вводите, а половине нет, в зависимости от того, какой вы хотите эффект оценить (это называется аналитическая эпидемиология, которая по многим причинам, к сожалению, практически отсутствует в нашей стране). И следующая – это третья фаза, когда вы делаете, на холере мы сделали 30 тысяч: 15 тысяч получили холерную вакцину, 15 тысяч – против гепатита А, которая была контрольная холерной. И так далее.
Но если вы думаете, что этим заканчивается – так нет. Дальше идёт лицензирование. Чтобы сделать лицензирование, вам необходимо огромное число документов, подтверждающих те результаты, которые вы нашли. В том числе, подтверждающие те машины и аппараты, приборы, которые вы использовали, те эпидемиологические методы, рандомизацию, которую вы использовали, и так далее. Вы получили лицензию – и вот тут я прихожу. На самом деле я – основной тонкий специалист вот в этом вот. В испытании после лицензирования, и вот здесь начинается эффективность. Почему мне здесь приходится работать? Потому что я – специалист по слаборазвитым странам, по «третьему миру». Эффективность вакцины в Америке или в России абсолютно может отличаться от этой же эффективности в Индии или в Африке – в Африке, где ещё много ВИЧ- инфицированных, а в Индии, где многие ещё с каким-нибудь паразитом. И это огромные исследования, которые также необходимо сделать.
Но, тем не менее, после такого страшного описания, такого трудного описания всевозможных сложностей в создании вакцин, надо отметить, что оспа ликвидирована, полиомиелит не ликвидирован, потому что четыре страны у нас осталось, с ними просто очень трудно. Это Афганистан, Нигерия, северная часть Индии и кусок Пакистана, северный. Но полиомиелит ликвидирован в Западном полушарии. Столбняк новорожденных не встречается в 75% стран, не рожают больше женщины, лёжа на голой земле, как это было раньше, а в некоторых, в Африке, например, до сих пор, к сожалению, остаётся. HIP: применение вакцины снизило заболеваемость на 90%, заболеваемость HIP в развитых странах.
Hemophilic Influenza – это инфекция, вызывающая менингиты, пневмонии, и к недавнему времени эта вакцина принята к применению в России. И пневмококк – один из видов патогенов, который вызывает пневмонии и также менингит, и вы можете называть какие-нибудь другие заболевания. Это привело к уменьшению на 40% всех случаев госпитализации пневмонии у детей в возрасте до двух лет в США. Есть успехи. И, сами знаете, дифтерии у нас нет в России, столбняка нет, гепатит B у нас прививается очень хорошо – масса вещей, которые удалось решить с помощью вакцин.
Как вакцина воздействует на здоровье людей? Происходит существенное снижение тяжести болезни, даже если болезнь случается; снижение тяжести болезней, не связанных с вакциной контролируемой болезни, а других, я проиллюстрирую это позже; снижение вероятности развития антибиотиково-устойчивых болезней. Вы знаете, что мы живём наперегонки: мы изобретаем антибиотики, а бактерии изобретают мутации для того, чтобы избежать воздействия этих антибиотиков. Профилактика раковых заболеваний, например, у женщин рак шейки матки контролируется одной из очень новых вакцин, пока ещё относительно малораспространённых. Непрямое воздействие вакцин – это защита невакцинированных лиц в результате прерывания передачи инфекции.
Итак, как вакцины снижают тяжесть болезни, не связанной непосредственно с той, от которой прививают? Довольно просто. У кого в детстве был отит? Помните, как больно? Я точно помню, прямо криком кричи. На 30% снижается воспаление уха при вакцинации от гриппа. Приятно. Вакцина от кори снижает частоту поносов, отёков, воспалений лёгких и общей смертности вообще. Те, кто привиты от кори, умирают реже! Пневмококовая вакцина снижает риск тяжелых пневмоний и т.д. Вот интересная находка: в США в 98-ом году стали прививать детишек до года от пневмококка. Понятно, что у тех, кто был привит, было всё гораздо лучше, но выяснилось, что ничуть не менее чем они, выиграли старики между 80 и 90. Они перестали умирать. Посмотрите, как снизилось у них число случаев: было 60, стало меньше 10. Почему? Потому что устройство носоглотки у маленьких детей даёт им возможность носительства пневмококка, и, пока их не прививали, они могут даже не болеть, но чихать на своих бабушек-прабабушек. А у тех нет уже никаких защитных механизмов, и они сразу отправляются к праотцам. И когда стали прививать, вот видите – начало вакцинации у детей, число случаев было 60 на 100 тысяч, это 6 на 10 тысяч. В этом возрасте это довольно прилично. И в течение менее, чем десяти лет привело, так же как и у молодых, к здоровью. Очень приятная находка.
Общественно-социальный фактор: вакцинация уменьшает проявление социальной несправедливости по состоянию здоровья, улучшает развитие детей и их образование, представляет возможность других вмешательств в области здравоохранения – деньги появляются, эффект в экономике. И даже такие малопонятные вещи, как мир по желанию, а не по принуждению. Давайте посмотрим. Итак, что приятно, можно говорить без особой политической корректности, а то у меня язык отламывается на английском всё это описать. Аборигенов стали прививать от пневмококка, и они до прививки умирали 220 на 100 тысяч – очень высокий показатель. А не аборигены, те, которые приехали, англичане, которые там жили, они тут порядка 70, значительная разница. В четыре года произошло, вы видите, одинаковое число между белыми и чёрными австралийцами. Это и есть воздействие с точки зрения социальной справедливости в области здоровья. Страна хорошая, но, пока не стали прививать, ничего не могли сделать, чтобы аборигены, которые живут своей жизнью, сильно отличающейся от нашей с вами, не умирали от ветряных болезней, от пневмоний.
Вакцины увеличивают продолжительность жизни. Например, в США пожилые люди, получавшие вакцинацию от гриппа, имели на 20% риск меньше инфарктов и инсультов в течение эпидемии. Во время эпидемии это нормально, у вас повышается температура, у вас происходит заболевание гриппом, и случается то, что случается, но если вы вакцинированы, то снижается смертность от инфаркта. Аналогичные данные были получены и в Швеции.
Объявление о перемирии. Вот здесь указаны опубликованные данные, но я в своё время, с 91 по 95 в Таджикистане, если кто-нибудь знает, что это за годы, годы гражданской войны, тоже сумел организовать вакцинацию на обеих сторонах – в Гарском районе и в Душанбе. Мой партнёр тогдашний, замминистра Таджикистана, он как раз был на стороне «восставших». Геннадий Григорьевич Онищенко, то же самое, в Первую и во Вторую Чеченскую прививал в Чечне. То есть это действительно, на время вакцинации боевые действия прекращаются, потому что люди полевые прекрасно знают, что значит остаться без вакцины. И здесь отдельно показаны все Афганистаны, Суданы, Сомали и т.д.
Естественно, что очень важно, все затраты на вакцинацию окупаются, экономически это выгодно. Снижение затрат на здравоохранение в целом происходит, так как снижается число больных. Происходит поддержка развития здоровья населения, и в определённом смысле укрепляется экономическое развитие. По оценкам контроль над полиомиелитом сократил расходы на 1,5 миллиарда в год. Ликвидация оспы – ещё на 1,3. Каждый доллар, потраченный на вакцинацию кори, сохраняет 21 доллар. Я считаю, что 21 раз – это мало бизнесменов оперируют такими хорошими доходами.
Здоровые дети – это здоровые взрослые. Это очень важное понятие, потому что если ребёнок болеет много и тяжело в детстве, то он не будет здоровым взрослым. Здоровое население – безопасное будущее, вложение в окружающий мир, в экономику, привлечение внешних инвестиций в страну.
Как я уже говорил, число детей всё равно порядка 3 миллионов, которые погибают в разных странах. Вот это ребёнок, которого мы уговариваем принять прививку от холеры. И это происходит трущобах. Видите, торгуют такими маленькими вёдрами с углём, потому что этого хватает на день, а в день-то у них два ведра, больше вёдер нет. Это вот он уже вышел, он согласен на то, чтобы его накормили. Это вообще оральная вакцина, от холеры. Мои друзья-американцы спрашивают меня: «А этот ребёнок, постриженный наголо, чего это она ему расчёсывает?» Как вы думаете, что она ему расчёсывает? Правильно, вшей! Сразу видно, мы знаем. И эта девочка в коммунистической майке тоже очень хорошая, на свалке собирает пакеты, видимо, она их потом сдаёт.
Однако вакцинация имеет проблемы, и это надо знать, это надо обсуждать, и в этом нет никаких секретов. Побочные эффекты существуют, несомненно. Отрицательное восприятие вакцин, и я думаю, среди нас тут есть желающие обсудить этот вопрос, религиозные, философские ограничения, недостаточность политической поддержки вакцинации. Не знаю, объяснить или нет. Кого вакцинируют? Детей, правильно? А это же деньги. А насколько лучше построить ещё два кардиологических центра. Каждый раз приходится правительству решать этот вопрос. Кардиологические центры нужны для кого? Для наиболее пожилой части населения. И каждый раз эти вопросы правительству приходится решать. Проблема производства вакцин существует в наше время, и ненадёжность поставок вакцин. Давайте посмотрим. Если вы думаете, что противники появились вчера или позавчера, вы глубоко ошибаетесь. Это, правда, мой перевод, это мой единственный шедевр перевода Бернарда Шоу: «И вы дадите ваше нежное, беззащитное дитя доктору? Чтобы он взял эту вместе с грязью соскобленную с вымени коровы дрянь и внёс в ранку на коже вашего ребёнка?» – в 29-м году он вещал. Сам, кстати, он был привит, на всякий случай, и умер в 95 лет от того, что у него почки отказали. Но Нобеля он всё-таки получил. Читали его? Почитайте, очень советую, большое наслаждение.
Если вы наберёте в Медлайне, то, что для современной молодёжи, «польза вакцин» на английском, но можно и на русском, получите, вот я получил 557 ссылок, а дальше набираете «риск вакцин» и получаете 2600. Автоматически. Правильно? А вот посмотрите, стоит человек, который болел полиомиелитом. И до самой его смерти ничего с этим сделать нельзя. Слава Богу, у нас страна свободная от полиомиелита.
Неблагоприятные воздействия вакцин и вакцинации – несомненно, они были, есть и будут. Компания Catter выпустила вакцину, и контроль качества был недостаточно хорошим в 55-ом году: они зафуфырили туда 10-кратную дозу полиомиелита и вызвали эпидемию. Это преступная халатность. 164 парализованных человека типа того, какого я вам показал, 10 умерших. RotaShild – это вакцина от ротавируса, которая была первая предложена, у неё начали испытания третьей фазы уже, большое испытание, и заметили, что 9 детей из тех, на ком испытывали, имели заворот кишок, кишечную непроходимость. Вакцинация была прекращена. Благо, никто не помер. Живая полиомиелитная вакцина – риск её использования выше риска дикого штамма: болезни нет, а вакцина даёт один на 2,4 миллиона случай заболевания полиомиелитом. Свиной грипп 1976 года, свиной грипп не первый раз у нас является притчей во языцех. Два солдата заболели, один умер. Были созданы вакцины, начата массовая прививка, 500 человек заболели демилизирующим синдромом Джулиана Бара – когда слабеет, слабеет человек, потом слабеет настолько, что не может дышать, и умирает. 25 смертей. А вспышки свиного гриппа не произошло.
Итак, я знаю про вакцины, про то, какие опасности они представляют. Но я специально для вас сделал маленький анализ. За первые три месяца 2010 года в РФ 3851 человек погиб в автомобильной катастрофе и 41507 получили ранения. Долой автомобили? Ни разу не слышал, чтобы вышли демонстрации убитых родственников. Ни разу не слышал «Долой автомобили!», слышал «Долой вакцины!». 100 человек умерло. 30 тысяч человек ежегодно гибнет на дорогах, это если взять цифру, как я её посчитаю. Официальная цифра порядка меньше 20. Но, сами понимаете, если он получил травму, а через неделю умер от инфаркта, это уже смерть не от инфаркта, правильно? Так что вопрос о том, что вакцины вызывают осложнения, давайте не будем обсуждать. Да, вызывают. Автомобили вызывают самые страшные осложнения в нашей жизни. Многим не понравилось. Так и должно быть, иногда приятно говорить то, что думаешь и так, как думаешь.
И теперь моя любимая тема – стоимость вакцин. Как знаете, в старом анекдоте: любовь – это коммунисты придумали, чтобы бабам денег не платить. Так и здесь, говорят – вакцины – это деньги, вакцины делают и деньгами набивают карманы. Весь рынок вакцин в мире составляет 5,6 биллиона долларов, это составляет 2% от фармакологического рынка. Я приехал сюда, смотрю по телевизору опять Альмагель. Так вот Альмагель с Майлантой, что на самом деле одно и то же, суммарно имеют тот же оборот капитала, что и все вакцины. Будем обсуждать, что вакцина – это нам влопошивают, чтобы деньги добывать? Более того, производство вакцин рассматривается как высокорисковое для бизнеса. В США с 26 сократилось до 5, и хотя буржуи, деньги вкладывать опасно. Вопросы будут? С удовольствием отвечу про наживу современного вакцинного общества.
Есть проблемы другие, и в России эта проблема есть, и в бывшем СССР. В России было зарегистрировано, когда я последний раз проверял, года два назад, 12 случаев заражения ВИЧ, стационарно. В Казахстане было 157 случаев заражения детей стационарно. Инъекции гораздо страшнее, чем вакцины. Гепатит С, гепатит В, инъекция – очень страшная вещь. Заражение половины во всём мире, в слаборазвитых странах, в странах третьего мира, только половина инъекций, включая вакцинные инъекции, безопасны. Особенно в странах, где проходит тракт из Афганистана. Потому что люди, которые садятся на иглу, передвигаются в сторону Афганистана, там наркотик дешевле. Поэтому первые вспышки и были в Казахстане и в Узбекистане. Многие элементы нашей жизни взаимосвязаны. Там и наибольшая вакцинная опасность. Почему? Потому что шприцы имеют цену, их можно продать. А если их продать, значит вакцинировать по второму разу, а это нельзя. Как видите, жизнь системна и многогранна.
Покрытие вакцинами – тут мы молодцы. Надо сказать, что как товарищ Ленин сказал «вплоть до расстрела», так и всё, до сих пор прививается весь бывший СССР очень хорошо. Однако история у нас была с антивакцинным лобби. И эта история началась в 80-м году, когда у нас пошло число случав дифтерии вверх. Моя мама, руководитель отдела дифтерии в Московском Институте им. Габричевского, в январе 84-го года в обычном журнале «Здоровье» написала: «Кончайте это делать, кончайте давать отводы. У ребёнка был насморк, мы его отведём, не дадим дифтерию». Это было просто какое-то поветрие, подсознательная борьба с правительством в 80-х годах. В результате удалось проконтролировать (видите, маленькое понижение), но в 90-х мы заплатили за всё. В 90-х годах в результате несистемного, непрерывного, совершенно полного бардака в 80-х годах в вакцинации дифтерии, более 10 тысяч россиян (опять это цифра среднепотолочная, я лично считаю, было гораздо больше) погибло от дифтерии. Причём это не были дети, которые родились в этих мрачных 90-х годах, посмотрите, только 30% были дети, 70-75% были молодые взрослые, были солдаты в основном, кто умирал. Они попадали в новые коллективы, попадали туда, где носители, они не были правильно привиты в 80-е – и получили заболевание, которое привело их к смерти. Баловаться с вакцинами можно, когда вы уверены, что вы хорошо привиты. Развлекаться и ходить на ретро дискотеку 90-х можно, когда вы знаете, что ваши дети хорошо привиты. И я прошу вас об этом помнить. Потому что это вещи, от которых мы с вами никогда не избавимся, потому что мы никогда не избавимся от дифтерии, потому что есть носители бактерий. Дифтерия у носителей не вызывает болезни, но она всегда ждёт, как только будет перерыв в вакцинации. Дифтерия – это не шутка. Как она там? Лижет суставы? А грызёт она у нас сердце, и умирают они от миокардита. И потому прошу очень серьёзно относиться в вакцинации.
Я был во время этой эпидемии как раз в 91-95 гг. в Таджикистане, моя работа была опубликована. Посмотрите, как расползается: в 91-ом ни одного случая в Таджикистане не было, зато в 95-ом было 200 на 100 тысяч дифтерии в центральных областях. Всех привили, всё сделали, но более 5 тысяч человек только в Таджикистане умерло. Поэтому цифру 10 тысяч россиян я оставляю на совести тех, кто считал. Эту цифру я взял из зарубежной публикации.
