Логистические риски надлежащего обеспечения кислородом медицинским медицинских и военно-медицинских организаций

Введение

Кислород медицинский (КМ) широко используется как в гражданском, так и в военном здравоохранении и относится к наиболее востребованным лекарственным средствам (ЛС). Это обуславливается тем, что многие стандарты, регламентирующие оказание медицинской помощи пациентам, раненым и пострадавшим, в том числе с боевой патологией, предписывают применение дыхательных газовых смесей, основным компонентом которых является КМ. В основном все медицинские газы используются в виде кислородных смесей. На фармацевтическом рынке западных стран часто встречается ряд готовых газовых смесей в виде ЛП для медицинского применения в баллонах. При этом наиболее часто используются:

• смесь диоксида азота (50%) с кислородом (50%) – ингаляционный анальгетик, облегчает чувство тревоги и страха; используется в хирургии, стоматологии и акушерстве;
• смесь аргона (62%) с кислородом (38%) – используется для ускорения вывода из крови растворенного азота;
• смесь монооксида азота (50%) и кислорода (50%) – используется в лечении гипоксической дыхательной недостаточности для новорождённых, которые страдают от легочной гипертензии или после вдыхания мекония;
• смесь гелия и кислорода (21×79% или 30×70%, 40×60%) – используется при лечении ряда заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при проведении ингаляционного наркоза и в послеоперационном периоде.

Важно, что острый респираторный синдром или системная гипоксия, вызванные инфекцией коронавируса-2 (SARS-CoV-2), которая в первую очередь поражает легочные ткани и нарушает газообмен, также требуют высокопоточной кислородотерапии. Эпидемия COVID-19 выявила уязвимость отечественной системы здравоохранения в вопросах кислородообеспечения, а проблематика надлежащего обеспечения КМ этапов медицинской эвакуации, полевых формирований и военных госпиталей, особенно в отдалённых и/или труднодоступных районах нашей родины, стала ещё более актуальной в связи с проведением специальной военной операции.

Цель исследования: идентифицировать и оценить риски перевозки КМ с учётом его агрегатного состояния (сжатый или сжиженный газ), способа получения, транспортирования и вида упаковки и оценить их влияние на надлежащее бесперебойное кислородообеспечение военно-медицинских и медицинских организаций и предложить меры по их минимизации.

Результаты и обсуждение

Регламентация транспортировки КМ складывается из двух составляющих: с одной стороны, КМ является ЛС и на него распространяются соответствующие документы «фармацевтического права», с другой стороны – нормативно-правовые акты, в том числе международного права, которые регламентируют перевозку КМ как опасного груза класса 2[1].

В документах по обращению ЛС в РФ транспортировка КМ описывается крайне лаконично. Так, п. 59 (45) раздела III Приложения 6 Приказа Минпромторга РФ от 14.06.2013 № 916 «Об утверждении Правил надлежащей производственной практики» и п. 45 Приложения 6 Правил надлежащей производственной практики, утверждённой решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. № 77 «Об утверждении Правил надлежащей производственной практики Евразийского экономического союза», указывают на следующее требование к транспортированию: «Наполненные газовые баллоны и переносные криогенные ёмкости должны быть защищены во время транспортировки, в частности доставляться заказчикам в чистом состоянии, соответствующем условиям их дальнейшего использования».

На территории Союзного государства (Евразийского экономического пространства) транспортирование лекарственных средств, в том числе газов медицинских, регламентируется дополнительно правилами надлежащей дистрибьюторской практики (GDP). GDP, как философия управления качеством процессов при производстве и дистрибуции ЛС через анализ рисков, должны быть учтены и при обращении КМ, но при определённом преломлении к лекарственной форме. Имеются указания на то, что КМ огне- и взрывоопасен и должен храниться отдельно в специально отведённом месте в соответствии с законодательством государства (п. 32).  Аналогичные требования GDP изложены Агентством по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) и Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA).

Вместе с тем специфика КМ как лекарственной формы «газ медицинский» (сжатый или сжиженный) требует при транспортировании соблюдения правил перевозки опасных грузов по ГОСТ 19433-88, правил перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 21.12.2020 № 2200, а также норм соглашения о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ). Зарубежная нормативно-правовая база, регулирующая транспортировку газов медицинских, базируется на ряде основных международных документов, в которых также уделено незначительное внимание вопросу транспортировки: Working document QAS/21.875/Rev.1 “WHO good manufacturing practices for medicinal gases”, Medicinal gases quidance. Technical quidance on the interpretation of the PIC/S quide to GMP (TGA, version 2.0, 2019). Британская ассоциация сжатых газов (BCGA) разработала специальное руководство 32 «Медицинские газы: надлежащая практика распределения», которое интерпретирует конкретные требования GDP для медицинских газов. В руководстве указывается на важность контроля в цепочке поставок, квалификации персонала, причём как со стороны поставщика и перевозчика, так и представителей медицинской организации, значимость вопросов подготовки помещений для хранения баллонов и оборудования и т.д.

Логистические риски надлежащего обеспечения кислородом медицинских организаций связаны со способом получения, транспортирования и видом упаковки. В этой связи КМ можно категорировать на 3 вида:

1. КМ, полученный низкотемпературной ректификацией с помощью воздухоразделительных установок к условиям промышленных фармацевтических предприятий. Данный вид КМ является фармакопейным и должен содержать кислорода не менее 99,5% по объёму. Может быть в сжиженном и/или сжатом (жидком и/или газообразном) состоянии и транспортируется в баллонах (цилиндрах) или в цистернах.
2. КМ, полученный с помощью установок (генераторов) короткоцикловой безнагревной адсорбции под давлением (PSA). Данный вид КМ является фармакопейным и должен содержать кислорода не менее 99,5% по объёму. Международные требования к установкам PSA указаны в технических спецификациях временного руководства ВОЗ для установок PSA (WHO, Technical specifications for Pressure Swing Adsorption (PSA) Oxygen Plants Interim guidance, 8 June 2020).
3. КМ, получаемый с помощью малопоточных концентраторов (прикроватных, портативных, бытовых). Данный вид кислорода не является фармакопейным. Технические и эксплуатационные требования к концентраторам описаны в руководстве ВОЗ WHO-UNICEF Technical specifications and guidance for oxygen therapy devices, January 2019, Guidance (normative). В последнем указано, что концентратор должен подавать малопоточный, непрерывный, чистый и концентрированный кислород (> 82%) из комнатного воздуха (21%). Это же заявление было опубликовано во временном руководстве ВОЗ Priority medical devices list for the COVID-19 response and associated technical specifications, November 2020, COVID-19: Essential resource planning.

В настоящее время во всём мире первый вид КМ является наиболее востребованным. Наряду с его достоинствами (высокая объёмная доля кислорода 99,5%, развитая и устоявшаяся логистическая цепь поставок, относительная доступность производственной базы и др.) имеются риски обеспечения и транспортирования.

При идентификации рисков (отказов, инцидентов, аварий) транспортирования КМ они были сгруппированы.

1-я группа рисков – технические риски, связанные с наличием сосудов под давлением и/или исправностью транспорта при перевозке.

2-я группа рисков – риски, связанные с квалификацией персонала (как подготовка водителей, так и компетенции персонала фармацевтических компаний, медицинских организаций).

3-я группа рисков – риски качества КМ.

Оценка и ранжирование рисков были проведены методом экспертных оценок, т.е. анкетированием специалистов медицинского и военно-медицинского снабжения по вопросам вероятности возникновения риска и степени его опасности (ущерба), с последующим расчётом критичности. При этом эксперты применяли профессионально-критическое суждение, интуитивно-логический и контент-анализ с количественной оценкой путём присвоения рангов (баллов). В анкетировании приняли участие 50 экспертов с высшим образованием, из них: 20 – специалисты военнослужащие руководящего звена фармацевтических подразделений медицинской службы Вооружённых сил Российской Федерации с опытом работы не менее 15 лет; 10 – специалисты гражданского здравоохранения с опытом работы по линии снабжения не менее 10 лет; 10 – имеющие высшее инженерное образование и опыт работы с кислородной техникой не менее 10 лет. Отбор участников анкетирования проводился с учётом предметной области исследования, их профессионализма и опыта, а также кругозора и эрудиции в смежных областях науки. Степень согласованности мнений экспертов была оценена расчётом коэффициента конкордации по формуле (1) при условии, что число факторов n = 10, а число экспертов m = 50.

(1)

Сумма квадратов отклонений общего числа рангов (S) каждого фактора риска (n) от средней суммы рангов составила S = 8893,5. Коэффициент конкордации составил W = 0,89, что говорит о согласованности мнений экспертов.

Инструментом управления рисками был выбран метод FMEСA (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) – анализ видов, последствий отказов и их критичности, а критичность риска вычислялась как произведение вероятности его возникновения и возможного причинённого ущерба.

Вероятность возникновения риска оценивали по шкале баллов от 1 до 10, где: 1 – риск практически невероятен; 2 – риск маловероятен; 3 – риск имеет малую вероятность, обусловленную точностью расчёта; 4 – умеренная вероятность риска; 5 – риск возможен, но при испытаниях или в эксплуатации аналогичных изделий не наблюдался; 6 – риск возможен, наблюдался при испытаниях и в эксплуатации аналогичных изделий; 7 – риск вполне вероятен; 8 – высокая вероятность риска; 9 – очень высокая вероятность риска; 10 – вероятен повторный риск.

Возможный причинённый ущерб при наступлении риска оценивали по шкале баллов от 1 до 10, где: 1 – риск не приведёт к заметным последствиям. Потребитель, скорее всего, не обнаружит наличие неисправности; 2-3 – последствия риска незначительны, но работа персонала может быть осложнена; 4-6 – риск приводит к заметному снижению производительности; 7-8 – степень высокая, изделие не может быть использовано по назначению, но не представляет угрозы безопасности; 9-10 – риск представляет угрозу безопасности для пациента и/или персонала.

Балльная шкала оценки критичности рисков: более 90 – очень высокий, ставит под сомнение транспортировку КМ; 70-90 – высокий, требующий поиска новых способов транспортирования или принятия технико-технологических решений, особых условий договора поставки; 50-70 – существенный, требующий составления отдельных документов системы качества в рамках GDP; 20-50 – возможный, связанный с форс-мажором, требующий соответствующих указаний в договоре поставки; менее 20 – малый, не требует особых действий, подлежит дальнейшему исследованию.

Данные анализа и оценки логистических рисков КМ различных видов представлены в таблице 1.

Из данных, представленных в таблице, можно сделать вывод о том, что высоким уровнем риска, связанным с наличием сосудов под давлением и/или исправностью транспорта при перевозке, обладает КМ 99,5% жидкий и газ, но возможны риски, связанные с форс-мажором в отношении качества. Данный факт объясняется необходимостью соблюдения требований ДОПОГ, основными из которых являются:

• ответственным за перевозку КМ является водитель транспортного средства;
• к управлению транспортными средствами допускаются водители, имеющие стаж непрерывной работы в качестве водителя не менее 3 лет, прошедшие специальную подготовку или инструктаж и медицинский контроль, предрейсовый медосмотр и имеющий соответствующий комплект документов, в том числе лицензионную карточку с отметкой «Опасный груз», допуск к перевозке, согласованный маршрутный лист;
• перевозка баллонов с КМ допускается при полной исправности баллонов и их арматуры, заглушек, а также при наличии на баллонах чётких надписей определённой окраски, предохранительного колпака, знаков опасности. Баллоны должны соответствовать требованиям «Правил устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением» и обеспечивать сохранность грузов при погрузке, разгрузке, транспортировании и хранении;
• при погрузочно-разгрузочных работах, транспортировании и хранении баллонов принимаются меры против их падения, повреждения и загрязнения. При погрузочно-разгрузочных работах баллоны перемещают механизированным транспортом или на специальных тележках или носилках, обеспечивающих безопасную переноску баллонов. Переноска баллонов на руках и плечах без носилок запрещается. В местах проведения погрузочно-разгрузочных работ запрещается курить;
• баллоны могут перевозиться в горизонтальном положении на специальных деревянных прокладках с вырезанными гнёздами по размеру диаметра баллонов, вентилями внутрь кузова или в вертикальном положении в специальных контейнерах или без контейнеров с обязательным ограждением от падения и с установленными на баллонах кольцами, изготовленными из резины или верёвки диаметром не менее 25 мм для предохранения от ударов;
• при перевозке баллонов со специальными газами в летнее время они должны накрываться брезентом, кроме того, на бортовых автомобилях должны быть установлены два углекислотных или порошковых огнетушителя и в переднем углу левого борта – красный флажок.
• транспортное средство должно быть укомплектовано надлежащим образом;
• транспортные средства должны оборудоваться номерными, опознавательными знаками и таблицами системы информации об опасности, надёжно зафиксированными и расположенными спереди (на бампере) и сзади автомобиля перпендикулярно его продольной оси, не закрывая номерных знаков и внешних световых приборов, а также не выступая за габариты транспортного средства;
• особые условия движения (необходимость выделения автомобиля прикрытия и резервного автомобиля, движение ночью, максимальная допустимая скорость движения – 60 км/час, дистанция между транспортными средствами при движении колонны – 50 м на горизонтальной дороге и др.);
• запрещается отклоняться от установленного и согласованного с ГАИ МВД России маршрута и мест стоянок, производить обгон транспорта, движущегося со скоростью более 30 км/ч, курить в транспортном средстве во время движения (курить разрешается во время остановок не ближе чем в 50 м от места стоянки транспорта), оставлять транспортное средство без надзора, отлучаться от транспортного средства без крайней необходимости;
• особые требования при организации стоянок и заправок;

Вышеуказанные сложности при транспортировании КМ 99,5% (жидкий и газ) обуславливают присвоенные экспертами высокие баллы по вероятности возникновения риска и возможному ущербу и логично вытекающий высокий уровень критичности логистических рисков. Однако качество КМ 99,5% подтверждается серийно (на каждый баллон и/или цистерну) с оформлением разрешения на ввод в обращение ЛС лицензированным фармацевтическим производителем, имеющим сертификат GMP. Вместе с тем квалификация персонала является критически важной при транспортировке КМ 99,5%.

Меры по минимизации идентифицированных логистических рисков КМ 99,5% (газ и жидкость):

• организовывать запас КМ 99,5% в медицинской организации;
• провести мероприятия в рамках управления рисками – аудит поставщиков, составление списка одобренных поставщиков и т.д.;
• обеспечить альтернативный путь кислородообеспечения – получение КМ 93% технологией PSA непосредственно в медицинской организации как запасной (резервный) неиссякаемый источник.

Особенно важно реализовать эти меры далеко удалённым от газоснабжающих организаций и/или труднодоступным медицинским организациям.

Следует отметить что все группы рисков в отношении КМ 93% и КМ

82%, по мнению экспертов, относятся к существенным и требуют составления отдельных документов системы менеджмента качества (СМК) в рамках GDP, а риски качества существенно выше, чем у КМ, получаемого низкотемпературной ректификацией. Это связано с тем, что на сегодняшний день в Российской Федерации требования к качеству КМ 93%, получаемого с помощью генераторов по технологии PSA, регламентированы новой ФС 2.2.0037.22 «Кислород 93%» и меры по минимизации рисков связаны с совершенствованием организации контроля качества КМ 93% в медицинских и в военно-медицинских организациях. Такой вид КМ 93% (при соответствии качества входящего воздуха санитарно-эпидемиологическим показателям) состоит из кислорода (около 93%), азота (около 1%), аргона (около 5%) и воды, которые являются безопасными для человека. Оксиды углерода, оксиды азота, диоксид серы, масло гипотетически могут обнаруживаться при загрязнении входящего воздуха (дымовые газы, пороховые газы, продукты сгорания топлива и т.д.) или неисправности компрессора генератора кислородной установки.

Важно, что фармакологически неиндифферентные примеси (серы диоксид, оксиды азота) необходимо оценивать с учётом того, что в чистом виде (в данном случае 93%) кислород пациенту подаётся в исключительных случаях (например, острый респираторный синдромом, в том числе вызванный вирусом SARS-CoV-2). В подавляющем большинстве клинических ситуаций требуется его дальнейшее смешение с другими медицинскими газами или воздухом до 40-60%, то есть содержание гипотетически возможных нежелательных примесей кратно уменьшается.

Меры по минимизации идентифицированных рисков КМ 93,0%:

• при эксплуатации адсорбционных установок (кислородных генераторов) медицинские и военно-медицинские организации должны обеспечивать и контролировать показатели качества КМ 93% (описание, подлинность, примеси углерода диоксида и монооксида, примеси азота монооксида и диоксида (нитрозные газы), примесь серы диоксида, водяные пары, примесь масла, объёмная доля кислорода). В настоящее время при реализации данных требований у специалистов могут возникнуть трудности, связанные с тем, что практически все так называемые генераторы кислорода не имеют необходимого контрольно-измерительного оборудования (по имеющимся данным, исключение составляет созданное по государственному заказу изделие военной техники, индекс МУПК-КБА-93), а нормативно-правовые акты, регламентирующие вопросы изготовления ЛС в медицинских и аптечных организациях,  не отражают специфики обращения медицинских газов. В этой связи пользователям установок для получения КМ по технологии PSA целесообразно безотлагательно организовать соответствующую работу. В частности, доукомплектовать их приборами контроля важнейших показателей качества КМ в режиме онлайн (по примеру МУПК-КБА-93), а также обеспечить наличие детекторных трубок на нитрозные газы, диоксид серы, пары воды и масло;
• при закупке, монтаже, наладке и процессе получения впервые введённого в действие кислородного генератора провести валидацию;
• закрепить кислородный генератор за фармацевтическим подразделением медицинской и/или военно-медицинской организации;
• создать ряд соответствующих документов СМК (СТП, СОП, технологические инструкции, спецификации, журналы контроля и т.д.), описывающих в том числе виды и периодичность контроля, а также формы документальной отчётности результатов контроля показателей качества КМ 93%;
• провести обучение специалистов.

В этой связи в военном здравоохранении для оптимизации процессов внедрения в практическую деятельность медицинских подразделений соединений и военно-медицинских организаций методик контроля качества КМ 93%, получаемого с помощью установки МУПК-КБА-93, по решению начальника ГВМУ МО РФ спланирована разработка соответствующих методических указаний. Это позволит в войсковом и госпитальном звеньях медицинской службы не только наладить действенный контроль за качеством КМ 93%, но, как следствие, повысить эффективность лекарственного обеспечения в любых условиях обстановки.

Заключение

Таким образом, проведённая идентификация и оценка рисков перевозки КМ с учётом его агрегатного состояния (сжатый или сжиженный газ), способа получения, транспортирования и вида упаковки позволила оценить их влияние на надлежащее бесперебойное кислородообеспечение военно-медицинских и медицинских организаций и предложить меры по их минимизации, основной из которых является обеспечение альтернативного пути кислородообеспечения – получение КМ 93% технологией PSA непосредственно в медицинской организации как запасного (резервного) неиссякаемого источника, а в случае эксплуатации кислородных генераторов, не имеющих газового анализатора по показателям ФС 2.2.0037.22 «Кислород 93%», безотлагательно принять меры по контролю качества получаемого ЛС.

[1] Европейское соглашение о международной дорожной перевозке опасных грузов https://rosavtotransport.ru/netcat_files/66/37/dopog_1_1_.pdf

 

---

Источник – журнал GDP REVIEW 4 – V Конференции «Логистика лекарственных средств»